В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

0 0

Разбирает молекулярный биолог Ирина Якутенко

Ирина Якутенко

27 ноября, 2020

Коронавирус может оказаться неприятным испытанием для любого человека, даже самого здорового. Но особенно волнуются беременные — ведь они отвечают сразу за две жизни. Насколько SARS-CoV-2 опасен для будущих мам, влияет ли он на ход беременности и что делать, если вы узнали, что больны, прямо перед родами, рассказывает молекулярный биолог, научный журналист, автор книги о коронавирусе «Вирус, который сломал планету» Ирина Якутенко.

Данных, которые бы показывали, как коронавирусная инфекция влияет на ход беременности и здоровье эмбриона, относительно немного. Беременные составляют совсем небольшой процент от всех людей с COVID-19, плюс эпидемии всего 10 месяцев, и значительная часть тех, кто подхватил вирус, ожидая ребенка, еще не родили. По той же причине основная часть сведений о том, как сочетаются коронавирус и беременность, получена для женщин, которые заразились, будучи во втором и третьем триместре. 

И тем не менее, кое-какие выводы сделать уже можно. Если коротко: по сравнению с небеременными, женщины, ожидающие ребенка и заразившиеся SARS-CoV-2, рискуют больше. Но по сравнению с популяцией в целом, вероятность плохого прогноза не очень высока.

Исследование: беременные с ковидом чаще попадают в больницу

Одно из самых крупных исследований недавно представили американские исследователи. Они с марта по октябрь собирали данные из больниц 13 штатов и накопили относительно неплохую статистику (хотя она в разы меньше, чем статистика по другим группам заболевших). Большинство беременных, у которых обнаружился коронавирус, были бессимптомными (в других работах доля бессимптомных среди беременных колеблется от 66% до 95%) — но по протоколу всех женщин, ожидающих ребенка, которые обращались в больницы штатов, предоставивших данные для исследования, обязательно тестировали на SARS-CoV-2. 

Изрядная часть рожениц узнала, что у них коронавирус, только приехав в роддом.

Собранные данные указывают, что в третьем триместре COVID-19 чаще проходит бессимптомно. Вероятно, это связано с особенностями работы иммунной системы у беременных. Никто из бессимптомных женщин не попал в реанимацию и на ИВЛ и не умер. Среди тех, у кого симптомы проявились (чаще всего это были кашель, головная и мышечная боль), 16% попали в реанимацию, 8% оказались на ИВЛ и две женщины умерли (всего ученые собрали данные о 598 беременных с подтвержденным ковидом).

В США беременные составляют примерно 5% от женщин репродуктивного возраста. При этом среди всех женщин 15–49 лет, госпитализированных по причине коронавирусной инфекции, доля беременных составила 26,5%. Эти цифры указывают, что беременные, в среднем, оказываются в больнице из-за коронавируса чаще, чем небеременные. 

В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

Я беременна, и у меня коронавирус. Что будет дальше?

Подробнее

С другой стороны, беременные чаще ходят к врачу и сдают всевозможные анализы, среди которых анализ на COVID-19. Врачи же нередко предпочитают перестраховаться и на всякий случай отправить будущую маму с коронавирусом в больницу. Но, видимо, если переоценка доли беременных в общем количестве госпитализированных по причине COVID-19 и есть, то не слишком большая. Более объективные параметры — доля тяжелых случаев, в том числе требующих ИВЛ, и количество смертей. И у беременных значения этих параметров также выше, чем у небеременных.

Еще один неприятный показатель, который у беременных с ковидом оказался выше, чем у беременных без него — частота преждевременных родов, то есть тех, что случились до 37-й недели. Роды начались раньше срока у 12,9% беременных с коронавирусом, а в среднем по американской популяции этот показатель составляет 10,2%. И опять же, частота преждевременных родов была выше у женщин с симптомами (25%), чем у бессимптомных (8%).

Риски коронавируса для будущих матерей

С чем именно связан повышенный риск неблагоприятного прогноза COVID-19 у беременных — неизвестно. Ученые рассматривают несколько гипотез. 

Тяжелое течение коронавирусной инфекции провоцируется, главным образом, чрезмерным усилением воспалительного ответа на вторжение вируса. В норме воспаление призвано облегчить иммунным механизмам задачу по уничтожению патогенов, но гипервоспаление уже не выполняет этой функции и повреждает собственные органы и системы. И первая гипотеза предполагает, что повышенные риски COVID-19 для беременных связаны с их измененным иммунным ответом. 

Организм беременной должен одновременно решить две взаимоисключающие задачи. С одной стороны, защитить плод от патогенов — и для этого нужно усилить защитные механизмы. С другой — не дать иммунной системе уничтожить его, ведь генотип ребенка и особые метки на его клетках отличаются от материнских, и в норме иммунитет набрасывается на такие клетки и убивает. 

Сложный баланс усиления и ослабления иммунных реакций меняется по мере протекания беременности, и, возможно, с этим связаны как разные риски для женщин в первом и третьем триместрах, так и большой процент бессимптомных носительниц (впрочем, возможно, их доля не сильно отличается от средней по популяции, просто мы чаще выявляем таких женщин, если они ожидают ребенка). 

В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

Канадка родила дочь, находясь в коме из-за COVID-19. Девочка появилась на свет здоровой

Подробнее

Еще один вероятный механизм, делающий ковид опасным для беременных, работает через повышение свертываемости крови и тромбообразование. Микротромбы в самых разных органах — один из главных поражающих элементов коронавирусной инфекции. Они формируются как следствие все того же гипервоспаления. Предполагается, что это одна из причин, по которой люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых часто уже присутствуют тромбы, больше остальных рискуют свалиться в тяжелую фазу COVID-19. 

У женщин, ожидающих ребенка, свертываемость крови также возрастает — это часть нормального физиологического процесса беременности. Почему так происходит — неизвестно, но, возможно, это изменение призвано уменьшить риск опасных кровотечений во время и после родов. Однако у «густой» крови есть очевидные побочные эффекты — у беременных в несколько раз повышен риск тромбозов и, в частности, тромбоза глубоких вен. 

Этот риск сохраняется и после родов — более того, он максимален в первые две недели после того, как ребенок появился на свет — и снижается до среднепопуляционного примерно через восемь недель.

Сочетание двух факторов риска — беременности и ковида — увеличивает риск неприятных последствий.

Еще один возможный фактор риска — ожирение. Оно само по себе увеличивает вероятность тяжелого течения коронавирусной инфекции, и если ожидание ребенка также «работает» в эту сторону, то беременные рискуют больше других женщин с лишним весом. Несмотря на убеждение, что в России ожирение не является проблемой, среди беременных эта патология встречается с частотой 15–38%. Что вполне сопоставимо с американскими цифрами: в большой работе CDC, о которой мы говорили выше, доля беременных с ожирением составила 35%.

Другое расстройство, которое может повышать риски плохого прогноза при заражении коронавирусом, — гестационный диабет. Этим термином называют временное повышение уровня сахара в крови у некоторых женщин во время вынашивания ребенка. После родов содержание глюкозы в крови снижается до нормальных значений — хотя сам факт гестационного диабета существенно повышает риски «обыкновенного» диабета позже. Диабет любой этиологии увеличивает риски того, что COVID-19 перейдет в тяжелую фазу, так что беременные с этой патологией оказываются в группе риска. 

Важно отметить, что все имеющиеся сведения описывают только часть инфицированных беременных. В большинстве стран из-за нехватки тест-систем на коронавирус проверяют, главным образом, людей, у которых есть симптомы, поэтому очевидно, что часть беременных с COVID-19 остались невыявленными — так как они не обращались в больницу. Узнать, какие последствия заражение имело для них и эмбриона, можно будет позже, когда (и если) будут проводиться исследования с обязательным скринингом на антитела к SARS-CoV-2.

Лечение ковида у беременных

Лечение беременных — головная боль и без коронавируса. Женщинам, ожидающим ребенка, нельзя принимать огромное множество лекарств. Некоторые из них вредят плоду, но для большей части у нас попросту нет данных относительно их влияния на развитие эмбриона. 

В случае коронавирусной инфекции проблема усугубляется отсутствием эффективных лекарств для купирования инфекции на ранних и/или легких стадиях болезни. Тревога за судьбу ребенка порой толкает женщин к приему препаратов без доказанной эффективности, или же, наоборот, они настолько опасаются принимать любые лекарства, что избегают вызывать врача и ехать в больницу. И то, и другое неправильно.

В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

Рожать везут в соседний город. В Златоусте единственный роддом превратили в ковидный госпиталь

Подробнее

Глобально терапия беременных с коронавирусной инфекцией укладывается в общие рамки: на ранних стадиях мировые руководства не назначают пациенткам ничего, кроме симптоматического лечения для снижения температуры и болевого синдрома. При более тяжелом течении будущим мамам обеспечивают кислородотерапию, а если появляются признаки гиперактивации иммунитета, назначают препараты, подавляющие его активность, прежде всего стероиды. 

Но учитывая особое положение беременных, в лечении есть некоторые вариации. Первая — пациенток направляют в больницу раньше, чем женщин, которые не ждут ребенка. Например, некоторые руководства рекомендуют госпитализировать их при наличии любой сопутствующей патологии (диабет, ожирение, сердечно-сосудистые проблемы и так далее) в сочетании с обычными симптомами COVID-19. Вторая особенность связана с изначально повышенной свертываемостью крови у будущих мам: чтобы предотвратить тяжелые последствия ковида, в их случае больше внимания уделяется приему антикоагулянтов (эти препараты могут давать тяжелые побочные эффекты, и их назначает только врач!). 

Наконец, для беременных подходят не все методы терапии: например, на поздних сроках они не могут лежать на животе. У других пациентов это положение, так называемая прон-позиция, является хорошей альтернативой кислородотерапии, так как она значительно улучшает оксигенацию — насыщение крови кислородом. Еще одно важное отличие касается назначения стероидов: до того, как эмбрион станет достаточно зрелым, врачи стараются лишний раз не подвергать его воздействию этих гормональных препаратов. 

Роды и передача коронавируса ребенку

Риск заразить коронавирусом ребенка, похоже, не очень высок. Среди 610 младенцев, рожденных инфицированными матерями, которых проверили на коронавирус в уже упоминавшемся американском исследовании, только у 2,6% тест дал положительный результат. И большинство из них родились у матерей, которые заразились коронавирусом в последнюю неделю перед родами. На антитела к SARS-CoV-2 младенцев не проверяли, так что мы не знаем, были ли среди новорожденных те, кто перенес ковид внутриутробно. 

В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

«Дочь после родов унесли и не показывали месяц». В роддомах разлучают новорожденных с матерями из-за ковида

Подробнее

Но в некоторых других работах, авторы которых определяли у новорожденных антитела к коронавирусу, у нескольких детей обнаружились как IgG, так и IgM. И если IgG могут передаваться эмбриону через плаценту от зараженной матери, то с IgM такого обычно не происходит. Другими словами, в этих случаях можно говорить о возможном внутриутробном заражении ребенка (к слову, никаких отклонений у младенцев, вероятно, заразившихся SARS-CoV-2 таким образом, обнаружено не было).

По некоторым данным, дети женщин, чей тест на коронавирус был положительным на поздних сроках, чаще появляются на свет путем кесарева сечения. Такое решение считается оправданным в случаях, когда ковид проявляется тяжелыми симптомами и естественные роды могут ухудшить состояние женщины или даже представляют опасность для жизни. Однако врачи часто решают ускорить процесс — вероятно, опасаясь заражения. 

Кроме того, из-за ограничительных мер в некоторых странах беременные предпочитают провести кесарево сечение раньше срока, чтобы их партнер мог присутствовать на операции. Например, в Уэльсе мужчина может быть вместе с роженицей только в активной фазе родов или во время операции, а так как естественные роды часто непредсказуемы, высок риск не успеть. Однако никаких медицинских причин проводить операцию беременным с SARS-CoV-2, у которых болезнь протекает легко, нет.

В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

Источник

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.

пятнадцать + 8 =